肩部软组织损伤

肩部软组织损伤是一种常见病、多发病。本节主要讨论由千外伤、劳损、退变或风 寒侵袭使肩关节周围肌肉纤维、肌腌起始部及抵止端，发生微细解剖位置的变化，造成 创伤性、退行性病变，引起急、慢性无菌性炎症反应，使肩关节功能部分或大部受限，甚至形成“冻结肩“。

我们在肩部软组织损伤门诊病例统计中，有70％的病人是在40岁以上发病。对其 发病原因，有人认为与感染性病灶、内分泌紊乱或胶元性疾病有关。我国学者多认为

“冻结肩“继发于舷二头肌长头腿鞘炎，又有“凝肩"、“五十肩“、"肩关节周围炎”之 称。

近年来经过大量临床实践，基于局部软组织发生解剖位置的微细变化，是一系列临 床表现的病理基础的新观点，初步总结出肩部软组织损伤的好发部位一一“六痛点＂（即胧二头肌腿短头，冈上肌腌抵止端；小圆肌、冈下肌抵止端，提肩脾肌抵止端，小菱肌 抵止端，大菱肌抵止端）。对过去的某些认识提出了疑意，产生一些新的看法，采用以 手法整复为主，，辅以药物和功能锻炼的治疗方法，收到较好的疗效。

在全国中西医结合治疗骨关节损伤学习班第二、三期学员临床实习中，门诊治疗肩 部软组织损伤1,359例的资料中，经1次至5次治疗者（平均次数为1.8次），显效308

例占22.6如有效'1,001例占73.7%，总有效率为96.3%。有些病人经简单的治疗就举起了多年的患臂，恢复了肩部功能， 深受广大工农兵的欢迎。

一、 应用解剖：

l. 胃鄱六痛点的解剖位置s

肩脾骨的脊柱缘从上至下三痛点（内角、 中点、 下角）分别为提肩脾肌、小菱肌、大菱肌的抵止端（：卜菱肌起于项韧带下部与飞棘突， 大菱肌起于T,～5棘突。 两肌均附于

肩脾骨脊柱缘， 小菱肌在上中部， 大菱肌在中下部）。（图3-7B)

上臂后部痛点为冈下肌和小圆肌的抵止端，大圆肌肌腹。（图3-6)

喙突处痛点为喙胧肌和胧二头肌短头的起始端（二肌腌并列胧二头肌短头肌腌靠外 侧）。

肩峰下痛点为冈上肌抵止端， 另外三角肌下有肩峰下粘液囊又称三角肌下粘液囊。 ＜图3-7A)实际该粘液囊大部分位千三角肌下，小部分位于肩峰下，当上臂外展外旋运动时该粘液囊可以减少胧骨大小结节与肩峰直接发生摩擦该囊不与关节腔相通。

肌肉详细起始从略。

2. 屑那肌肉功能：

(1)   臂前屈的肌肉： 三角肌、 喙脓肌、脓二头肌、 胸大肌。

(2)   臂后伸的肌肉： 三角肌、大圆肌、 背阔肌。

(3)   臂外展、 上举和肩带外旋的肌肉， 冈上肌、 三角肌、 斜方肌上部、 冈下肌、小圆肌、前锯肌下部。臂外展时，最初的15度由冈上肌司理，以后75度由三角肌的运动所完成，最后90度由斜方肌和前锯肌，旋转肩脾骨完成的。

(4)   肩和臂下降的肌肉：胸小肌、胸大肌、前锯肌、斜方肌下部、背阔肌。

(5)   臂内收、肩带内旋的肌肉：提肩胖肌、菱形肌、胸大肌、背阔肌。

(6)   肩带内收的肌肉：斜方肌、菱形肌、背阔肌。

二、发病原理探讨：

肩关节是全身活动度最大的关节，组成关节的脓骨头大千关节盂的三倍，且关节盂 浅在，关节囊松弛，韧带薄弱。这些特点虽有利于肩关节的多轴性活动，却不利于肩关 节的稳定，肩关节的内在平衡存在薄弱环节。要维持肩关节正常生理功能，有赖于内、 外平衡的协调一致，所以肩关节周围肌群的强弱，直接影响着肩关节内平衡的稳定性。 发达的肩部肌群（即外平衡），可以加强内平衡的稳定，若肌萎缩或肩铝肌群薄弱，则易 致肩关节损伤或脱位。所以，肩部软组织的损伤及其治疗，在肩关节疾病的发生上，占 有重要位置。

当肌肉、肌腿长期反复或突然受到外力的牵拉、扭转、磨损、缺血、寒冷侵袭以及 肌肉伸缩动作失调等因素影响时，常在肌肉起止端附近受累较大，易致解剖位置的微细变化，（如肌腿位置偏离、高隆、扭结等），并出现无菌性炎症及组织学的变化（如炎症、 变性、增粗、挛缩、腿索断裂等）。可使肩部某些肌肉痉挛、萎缩、粘连等，妨砃肩关 节的功能活动。

从临床资料统计中看出：抵止千喙突的脓二头肌短头损伤最多见，占肩部软组织发 病数74％以上，显著地高千胧二头肌长头腌鞘炎。

我们对肩部软组织损伤的发病及临床进行了分析研究，从对立统一的整体观点出发， 着重讨论肩部内外平衡变化的规律。

肌肉的伸长和收缩机能是一对矛盾着的事物，它们在大脑皮质统一支配下，产生运动的动力。关节每一方向的运动都要有两组（或几组）相互桔抗的肌群协同完成。假如 两组（或几组）肌肉的任何一方（肌群）不能正常伸长或收缩，就会影响关节的功能活动。

从脓二头肌肌腿长头和短头的解剖结构和功能相关的观点看：长头肌健细长，短头 肌腿短祖，短头所承担的舒缩功能大于长头。在临床上我们也发现胧二头肌腌长头断裂 的病人，仍然可以进行接近正常的肩关节活动，这说明胧二头肌长头在完成肩关节活动 时，不起关键性作用，可由脓二头肌短头的功能所代偿。当脓二头肌短头肌腌损伤时，则患臂不能上举、肩关节功能受到影响，这说明短头肌腌在完成胧二头肌功能方面负有 重要的作用。另外脓二头肌长头肌腌起于关节盂上，行径中，有结节间沟和韧带保护，故受力时不易损伤。胧二头肌短头无沟槽及韧带保护而且在脓骨旋内、旋外时大小结节 与短头肌腿滚滑摩擦，所以临床上脓二头肌短头肌键较长头易千发生损伤、劳损、退变。

再从肩关节功能活动范围对脓二头肌腿伸展牵拉的关系看：解剖上短头肌健起自喙突，移入肌腹；长头肌腌起自关节盂上缘，经脓骨头上，行千结节间沟移入肌腹。短头 肌腌显然短于长头肌键。喙突、关节盂上缘以及二肌腹相交点该三点连线构成一个三角形，长头和短头肌腌分别构成三角形的二条边，在上臂后伸外展时，脓二头肌短头及其 肌腹为锐角三角形的长边，受较大的牵伸。在尸体解剖中验证了在肩关节外展、后伸时 脓二头肌肌腌及肌腹的张力变化。将脓二头肌短头自喙突处离断后，使肩关节外展90度 时，短头被拉伸离开喙突起始端2厘米，后伸40度时，短头被拉伸离开喙突起始端3厘 米。而这时脓二头肌长头肌腿及肌腹，处千锐角三角形的短边，无明显的张力变化。在 活体时又有结节间沟及腌鞘、韧带的保护，因此长头肌键损伤机会少千短头肌腿是合乎节理的。在日常生活中肩外展、后伸动作时，（特别在肘关节伸直位），短去肌睫有如弓吆绷紧，又无腌鞘、韧带的保护，最易受到暴力的牵拉损伤，尤以40岁以后，在肌腿退 变（短头肌腌本身的退变和结节间沟变浅、长头肌腌退变加重了短头的承重负荷）的基础上，更易受伤，发生无菌性炎症。短头肌腿损伤后，组织肿胀、变硬、挛缩等，使总 长度变短，改变了长头与短头的协调平衡，往往造成长头的迂曲或损伤，使肩关节上举、 后伸受限，进而波及到肩周其它部位，肩痛时间稍长，胸大肌肌腹和肌腿以及背阔肌肌 腹和肌腿挛缩变硬，使腋窝前后壁伸展受限，使上肢越发不能抬举，造成“凝肩“。

冈上肌肌腌是整个“肌腿袖”的重要组成部分，在长期或不协调的肩外展劳动时， 使该肌腿反复在肩峰下抵触磨损，造成创伤性及无菌性炎症，冈上肌腌就在肩峰下粘液囊的底部，当冈上肌腌发炎时，粘液囊也必然同时受到影响，粘液囊内部有滑液膜覆盖，可因受累发炎、水肿，导致粘液囊壁增厚、血管增生或绒毛样改变，进而囊壁纤维 样变，有时形成粘连或闭合，触及钝厚、囊质丰满、有压痛。

冈下肌、小圆肌是肩臂外旋的主要力量，和胸大肌、肩脾下肌、脓二头肌等内旋前屈肌群是一组互相桔抗协同的肌群， 当脓二头肌等损伤时破坏了原对立统一关系， 常首先使外旋肌力较差的小圆肌等受累造成抵止端损伤或肌腹肿胀。

肩脾骨脊柱缘大、 小菱肌附着区发生无菌性炎症或纤维变性时，特别是小菱肌会出现严重的上背痛， 其压痛点在肩脾骨脊柱缘上、 中段。

在肩部软组织损伤的临床研究中， 用对立统一的观点， 分析肩关节解剖结构与功能相关的情况， 以及生理、 病理的特点， 探讨发病与临床的关系， 我们认为：脓二头肌短

头常为始发病损部位，由千肩关节的保护性反射、桔抗肌、协同肌等生理适应平衡的破坏， 才继发其他痛点部位的损伤。 这就对多数学者过去认为肩关节周围炎， 继发千胧二头肌 长头腌鞘炎的理论提出了不同看法。 以我们的新看法指导临床治疗，收到了较好的效果。

三、临床表现：

主要表现为疼痛、 功能障碍和肌肉萎缩等。

自觉肩部、上背部疼痛， 严重者肩部肌肉抽痛、阵痛甚至持续性痛， 辗转不安影响睡眠， 慢性者肩部僵硬， 肩关节活动功能障碍。

功能障碍主要是肩臂上举、 外展、 后伸及环转功能受限。 常表现为患侧手不能做提 裤、 插口袋、拧门把、 行军礼等动作， 不能后背上举。 胧二头肌短头肌腌受损后， 由千 炎症、 疼痛、 粘连及功能受限使脓二头肌呈保护性反应， 肩关节处千内收、 内旋位， 故外展及后伸受限最为明显。 若冈上肌肌键炎时， 肩关节在外展60-120度时因肌腿与 肩峰底面磨损致痛而受限， 若肩关节活动超出或小千60~120度， 则无疼痛。 假若是关 节内病变如细菌性关节炎时， 则肩关节各个方向动作均受限而且疼痛， 故由活动受限情 况， 可鉴别关节内、 外疾病。

肩部 “六痛点” 检查法＄ 用双拇指或单拇指触诊法， 根据肩背部软组织表面投影位 置， 进行细致认真的检查， 触清病损部位软组织解剖位置及形态学微细变化， 并进行临 床分期。

急性期常可触及肌腿位置偏离、 高隆、 错动、肌腌钝厚、 弹性变差、 指压疼痛。 在肩峰下粘液囊炎时， 囊壁紧韧、囊质丰满有压痛。

慢性期：肌腌变粗、 变厚、变硬或双肌腌粘连、 扭结， 弹拨时感到肌腌起始部或抵 止端活动幅度变大， 病人仅有酸痛发胀感， 疼痛不甚。

根据临床资料统计， 肩部 “六痛点” 发病情况不同。 在1,359例门诊肩部软组织损 伤病例中，脓二头肌腌短头起始部损伤1,015例占74.6%， 冈上肌腿抵止端损伤， 为 621例占45.7%，小圆肌、 冈下肌抵止端损伤， 为503例占37%；提肩脾肌抵止端损 伤， 为450例占33.1%，小菱肌抵止端损伤， 为276例占20.3%，大菱形肌抵止端损 伤， 为212例占15.3%。 其中一部分病例， 可出现两处以上病损。

四、 鉴别诊断：

临床中应注意对主诉 “肩痛” 的病人进行鉴别诊断。 非肩挪疾病引起的肩痛多属千放射痛或反射痛， 并可有血管、神经等方面的改变。

1. 原发于颈部疾病的肩痛｀

(1)颈椎综合症。 (2)颈肋。 (8)前斜角肌症状群。 (4)颈部炎症、外伤、肿物。

2. 原发于胸、 腹部疾病的肩痛：

(1)心｀血管疾病。 (2)肝、胆疾病。

3. 肩关节内疾病：

(1)肩关节化脓性关节炎0 (2)肩关节结核性关节炎。(8)骨肿瘤。（心肩关节内骨折、脱位。

五、 治疗：

1. 手法治疗：

病人正坐在靠背椅上。 医生站在患侧， 一手握拿患侧前臂， 使其患侧上臂按手法需要被动前屈、后伸、 内收、外展或环转。 另一手按肩部不同部位，施不同手法。

(1)上臂后伸外展位：

医生一手拇指按患侧肩脾骨喙突上， 其余四指按肩脾冈上，使病人上臂前屈时摸喙突。 上臂后伸、外展时触及短头和喙肮肌抵止端。（图3-8)上臂后伸、外展位再外旋、 内旋拇指放在喙突上触知胧二头肌短头及喙胧肌腿抵止端的左右滑动感， 判定短头的高隆、 扭结、 变硬、 挛蟾、粘连、 纯厚、 压痛等。 然后再使上臂处后伸外展位， 用分筋、 理筋、 镇定手法使其患处恢复常态。且忌揉擦。

急性损伤以理筋为主。

如为慢性者， 要用单拇指触诊法，取与肌腌纵轴相垂直的方向左右按序弹拨、分离二肌睫抵止端， 之后拇指下压，顺滑使二肌腿抵止端平复再配合药物治疗，效果满意。

(2)上臂平肩位：

医生将病人上臂外展90度平肩（或略小于90度）， 单拇指用左右分筋法分别将肩峰 下冈上肌抵止端复平、理顺，并且分拨肩峰下粘液囊。 （图3-9)如触及冈上肌肌脆呈条索 状， 似钢丝样硬，多为劳损表现，如呈钝软的条索状则为急性损伤。 正常时触到粘液囊， 周界不清， 囊状有弹性， 但张力不大， 无疼痛。病时粘液囊呈球状， 边界清楚，张力很 大，用拇指将粘液囊周围用力分拨，复平再配合药物治疗，促进炎症消退，症状很快缓解。

(8)屈肘、 患侧手抱对侧肩位1 （图3-10)

患肢抱对侧肩， 上肢与前胸贴着， 才可使肩脾骨内缘翘起。 顺肌纤维走行触摸提肩脾肌、大小菱肌、斜方肌，低棘肌，肌腹或抵止端的损伤。

医生站在病人后侧方，先将上臂后部痛点，用双拇指触诊法，按冈下肌、小圆肌、 大圆肌肌纤维垂直方向上下分拨肌腹及抵止端之后，拇指尖的挠侧，紧压抵止端取镇定手法约10秒钟，再顺肌纤维方向将其舒平理顺。

医生在病人身后，首先顺肩脾内角的内上方，将提肩脾肌及付神经拨正（手可触及一绳索样物，来回滚动，病人感到麻、痛）然后，手掌鱼际部沿肩脾骨脊柱缘顺压二遍，或在肩脾骨内缘的中点和下点，用拇指分筋理筋手法，分拨按压顺正肌筋。（图3-11)

施手法完毕患者多感轻快，肩痛减轻，或有著效（腋窝前、后壁挛缩致凝肩者用本 法多无效）。根据临床观察肩部软组织损伤，除肩关节内病变及脓二头肌长头腌鞘炎及 长头断裂外，多属此六点的病变。

2.药物和针刺疗法：

患处有明显软组织肿胀和炎症反应者需药物和针刺辅助治疗，效果更佳。

2％奴佛卡因4~6毫升＋强地松龙25毫克（或用醋酸氢化考地松），按六痛点患病 部位封闭。每周1次，共三次。

针刺相应穴位1条口透承山，针刺时让病人自动活动患肩，两侧交替取穴、每日一 次，每个疗程7~10次。

3.功能锻炼：

(1)急性者仅施手法多可痊愈。施手法之后病损部位应有一修复过程，嘱病人注意肩部适当休息，术后三、五天可做肩关节小范围的活动，以防止肌腿、软组织再次因过 早活动而发生损伤、错位。

(2)慢性者仅施手法见效较慢，特别是肩部僵硬挛缩者，除配合理疗、针剌、药物治 疗外，要鼓励病人逐步加强肩关节活动。由于肩部软组织发生粘连、退变，不宜用暴力牵拉。可让病人在弯腰体位作患臂以肩关节为轴心的画圈运动，由小圈逐渐画大圈，帮 助软组织松解。患臂上举功能锻炼，让病人面对墙壁站立，作病侧手爬墙运动，循序渐 进不断提高。也可让病人站在树旁，用病侧手拉树伸臂，以利于肩部功能的改善。病人 站位病侧手抱头后枕部，健侧手推患臂内侧面，作肩后伸、外展功能锻炼。

选自冯天友讲义（仅供参考）