椎弓裂及脊椎滑脱症
椎弓裂和脊椎滑脱症，据资料占脊柱畸形发病率5%，以第五腰椎多见，其次为第四 腰椎，个别亦有多发者。脊椎峡部未能骨化，只以纤维组织相连，在这些纤维组织尚在坚固的时期可无临床症状，称之为椎弓裂。 在椎弓裂的基础上，一旦遭受某种程度的外力作用， 这些纤维组织受到牵扯， 或使受累脊椎的椎体连同以上的脊柱向前滑移， 乃引起脊椎滑脱， 病人可有腰痛和双（单）侧坐骨神经痛以及马尾神经受压的症状， 体征。
临床表现：
1、发病年龄 30-40 岁多见。
2、一般均有腰部扭伤史。
3、顽固性下腰痛或伴有双（单）侧坐骨神经痛。
4、不能久坐、久站及长途行走， 劳动后腰痛加重，休息后好转。
5、尿频、尿急或小便失禁，大便不成形。
6、检查：
(1)腰椎曲线前凸加深， 腰显短， 可有一横沟纹，（图2-37)肋缘距骼峭近，胸骨剑突距耻骨变短。腹部触诊可摸到向前移位的腰椎椎体。
(2)端坐位双拇指触诊：
思（或脏）棘突明显高隆， 其上 脊椎的棘突向内隐陷，多呈一凹窝（椎体有滑 脱时该凹窝加深），严重情况， 第五腰椎的棘突在背部成一凸包， 在腰低关节处呈肿瘤样。
高隆或隐陷的棘突偏歪（偏左或右），偏歪棘突旁压痛明显，偏歪棘突上下棘间隙 无著变。
7. X线检查：
椎弓裂及轻度的脊椎滑脱，临床确诊需依靠X线检查。
(1)前后位s椎弓裂在前后位片上常不易显示。 如有明确的峡部裂隙，且当裂隙之平面恰与X线平行时， 则可在环形的椎弓根影下看到一密度减低的斜行裂隙， 多为两侧， 亦可单侧发生。 当有明显滑脱时， 则滑脱椎体之下缘看不清楚， 由千同下位椎体相互重叠， 可致局部密度增深， 有时呈现新月形浓白影， 并与两侧横突阴影相连， 形成一“弓 形影“。有时可见滑脱椎体之横突与祗椎重叠， 棘突向上翘起， 与上部腰椎之棘突不在 一条线上。
'(2)侧位： 如有两侧椎弓裂， 可在椎弓根的后下方， 上下关节突之间， 亦即椎间孔 的后上角， 看到一透明的骨质裂隙。 （图2-38)裂隙的宽度与是否有滑脱及滑脱的轻重 有关， 位移愈明显则X线显示裂隙越宽。
明显的脊椎滑脱在侧位片上易显示。 病程较长者， 在抵椎的前方可有骨质增生硬化、 骨赘形成以及腰抵关节变决等继发性改变。 比较轻微的脊椎滑脱往往需要仔细研究 方能决定，有时可采用卧位与直立位， 或过伸位与过屈位摄片对照。 对确定是否有脊椎 滑脱以及其滑脱程度介绍二种简单而常用方法：
A. 迦尔兰氏法： 如第五腰椎以上的椎体有滑脱， 可根据邻近椎体前后缘的关系来测定。 如系第五腰椎滑脱， 则可自第一砾椎之前上缘向祗椎平面作一垂线， 正常或仅有 椎弓裂而无滑脱者， 第五腰椎椎体之前下缘位于垂线后方约1~8毫米。 当有滑脱时，第 五腰椎前下缘则与垂线接触或在垂线前方， 即为迦尔兰氏征阳性。
B. 迈尔丁氏法：此法简单， 将第一抵椎上面纵分为四等分。 正常第五腰椎后下缘 与第一抵椎之后上缘构成一连续的弧线。 当有滑脱时， 第五腰椎前移， 根据第五腰椎后 下缘在抵椎上之位置， 分别称为一度、 二度、 三度或四度移位。
(3)斜位：对诊断椎弓裂是最好的投照位置，因为单侧峡部裂在正侧位片上不易看到，而在斜位片上甚易显示。
正常椎弓附件所显示的彩象似一“猎狗”形。（图2-39)狗嘴为同侧横突，耳为上 关节突，眼为椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈部即为关节间部或峡部，狗体为椎 弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上下关节突。
如有椎弓裂，则在猎狗颈部可见一带状密度减低的裂隙、黑影、碎裂的小骨块或硬化，形象称为狗脖子戴项链。如有脊椎滑脱，则因横突及上关节突随椎体前移，形似猎 狗被砍头。因椎弓裂有的是单侧的，一般需拍左右两侧斜位片。
发病机理的探讨；
正常人体腰低部有一夹角（腰5椎体纵轴线与低骨纵轴线的交角称为腰祗角，正常为120°~140°)，致使作用于第五腰椎椎弓峡部的剪刀力很大，临床观察绝大多数峡部
裂病人，腰椎曲线异常，前凸加深，甚至局部成一凹窝。
人体是个对立统一的整体。对待疾病的认识，不但要看到致病因素、畸形和发病的 一个方面，还要看到机体修复、适应、代偿的另一个方面，既要把人体看成对立统一的 整体，又要着眼于病变部位的特殊体征及其因果关系。
在椎弓完整时，椎体间力的传导赖千椎间盘、关节突关节和椎间韧带。椎弓裂病人峡 部裂隙横跨患椎上、下关节突之间使单个脊椎分为前后两部（前部包括椎体、椎弓根、 横突、上关节知后部包括椎板、下关节突和棘突），并以纤维软骨组织充填，直接影 响了椎间力的传导，峡部软组织缓冲了来自上（或下）关节突的力量。这样在脊椎的连结中就存在一个缺陷，对构成正常脊柱连结和脊柱内外平衡是一个薄弱环节。随着峡部 裂隙的形成，为适应椎间力的传导，患椎在与上、下位椎体的连结上和互相关系上起了 相应的变化，以使脊柱稳定。
1.患椎后半部上翘，腰椎曲线前凸加深。人体直立姿势时，重心轴线（由第一颈 椎前缘垂直向下至第一腰椎时亦经其前缘，然后经腰椎体之中心部向下，经大粗隆、膝 关节中部，直至踝关节前缘为止）后移。
正常祗骨与水平面成45•角，在直立和端坐位时体重传至下腰椎和低椎时有一前倾
分力，上位椎体的下关节突推挤下位椎体的上关节突向前下滑移，有赖千椎间韧带（尤 其是前纵韧带、黄韧带、椎间关节囊）、椎间盘的张力、后关节的压力、椎板的完整性 和脊柱周围的肌肉张力而形成特定的腰前凸生理弯曲，以适应生理功能的需要。当峡部 裂时，相邻椎体内外平衡发生适应代偿性变化，患椎后半部上翘，腰前凸加深，重心轴 线后移，以使推挤患椎向前下滑移的分力同样后移，被推挤的椎体被腰椎或低椎的前沿 所阻挡，充分发挥了抵椎及前纵韧带的保护作用，使其不易滑脱，若腰曲前凸过深则为失偿表现转化为病理状态， 出现临床症状。
2. 随着重心轴线后移， 依其后移程度不同， 尚可出现以下改变：患椎椎体后缘右
力增强而变成棵形椎体， 关节鴃部承受压力增强， 形成骨性深凹，关节突关节面增生硬化。椎间盘变窄， 相邻椎体缘硬化， 椎间韧带肥厚，承受负荷力抵增强，腰背肌和腹肌发生相应变化等。
由此可以肴出， 虽然峡部裂属腰抵部畸形性疾病， 但由于人体有敏锐、协调的垣应 能力， 常不出现显著临床症状。
“矛盾藩的对立面又统一， 又斗争， 由此推动事物的运动和变化。”脊柱内外平衡的 代偿是有条件的、 暂时的、 过渡的， 因而是相对的， 与失偿往往在适宜外力作用下可以 互相转化。
峡部裂病人无症状时， 脊柱腰段生理弯曲虽然略有变化， 但在前后位观椎体棘突的 顶线相连成一直线， 患处无压痛， 即使患椎棘突上有一深凹，X线片示患椎椎体滑脱，这 时病人为适应脊柱曲线的改变，产生一系列的代偿变化， 而常常并不表现出临床症状。
由千暴力损伤或不协调的外力作用千患椎破坏了患处力的适应平衡， 表现峡部裂的 前后两部分或与上位（或下位）脊椎相对位置略有变化。 端坐位双拇指触摸时除峡部裂 腰惟曲线特殊体征外， 同时可触及患椎棘突或上位（下位）脊椎棘突偏歪。 这样， 作甩 千患椎峡部软组织就有一个扭曲力或伸张力（上、 下位脊椎棘突偏歪可改变其关节突 关节与患椎峡部的力平衡关系）使其产生不同程度的损伤， 因此可波及患椎椎间孔及神经根， 临床除表现为持续性下腰部般痛外还有根性症状及体征。 确定诊断后挽手法将患 椎后部或上、 下位脊椎棘突拨正， 恢复原脊柱力的平衡关系， 去除峡部软组织的扭曲力 或仲张力，组织结构恢复常态，不压迫脊神经根或马尾神经， 临床症状、 体征就可消失。
当患椎椎体滑脱时， 岔合并椎体旋转、 椎管的矢状径拉长， 峡部软组织受到较大的 牵拉而使其伸张或损伤， 造成下腰酸胀不适， 劳累后加重， 卧床休息可有好转。 椎体旋 转后， 使患椎前后两部或与上、 下位脊椎关系位置发生变化， 峡部软组织再承受一扭曲 力，使椎管横径变小， 造成继发性椎管狭窄， 可压迫马尾神经， 临床上出现马尾性间歇 性跋行， 常自诉不能走远路，＿有的只能走百余米（或几十米）就要休息， 否则下肢麻木、发胀、 疼痛， 不能提腿， 蹲下休息片刻（几分钟）即能缓解， 有的则以骑自行车代 替长途行走为特点， （在站立和行走时有轻度腰前突增加， 进一步减少了椎管内容积， 因而阻碍神经组织在椎管内的滑动， 神经组织因受到牵扯而影响它的微血管循环， 结果延迟神经传导。 在坐位、 下蹲或骑自行车时脊椎立即恢复轻度后突， 椎管内容积增加， 血液循环得到改善，症状立即缓解。 有人发现在髓腔造影时出现的梗阻可由于弯腰或千 卧床休息后造影剂能通过而证实上述观点）。 这与血栓闭塞性脉管炎的症状极为相似， 但此类病人下肢动脉搏动良好。
峡部裂伴椎体滑脱时， 常因影响椎管的容积或限局性椎管狭窄压迫刺激抵神经根及祗部植物神经；伴发椎间盘突出时可压迫相应神经根或马尾神经，向前滑脱的椎体直接 压迫、 刺激降结肠直肠， 影响膀胱容量， 临床上常可出现顽固的下腰痛伴单（双）侧坐骨神经痛及尿频、 尿急、 或小便失禁、大便不成形等症状。
选自冯天友讲义（仅供参考）
