颈椎病主要分型

颈椎病是脊柱病主要疾病之一。欧洲瑞士日内瓦医疗救护中心（Geneve 1997～2001年）见到成年人颈椎病占脊柱病人的38%，欧亚分界土耳其伊斯坦布尔医院（ISTANBUL 2001年）见到成年人颈椎病占脊柱病人47%，中国北京（Beijing 2001年）某机关医院见到成年人颈椎病占脊柱病人的41%。在100例颈椎病中，有颈肩疼症状者为15%，疼痛麻放射窜行到上肢者为31%，脊髓型者为18%，调查北京某机关医院工作人员，颈椎病发病率为18%，其中神经根型者51%，脊髓型者为15%，椎动脉型者20%，交感神经型者14%。更有趣的是2001年10月，在有40人参加的北京全国颈椎病高级推拿和定向正骨培训提高班中，有12人有颈椎病，占30%。从国内外有关统计看，颈椎病确属常见多发病，目前多数骨科专家认为颈椎病主要分以下六型，有年轻化趋势。

1.神经根型

在颈椎病中，神经根型发病率最高（占51%以上）。临床上对本型进行定向正骨治疗，疗效常常明显，患者预后也很好，复发率较低。

（一）神经根型颈椎病发病机制

颈脊神经根穿出椎间孔前由背（后）支（主管感觉）及腹（前）支（主管运动）所组成。椎间盘整体在压力轻时呈似桃形，当髓核受到重力挤压时，纤维环就会向四周膨胀，则弧度最大的纤维环部位受力最大，破裂口多在此处发生。椎间盘突出物正好压迫神经根，导致神经根型颈椎病。

椎间盘突出物直接压迫神经根后，可引起神经根拉长而缺血、缺氧，另外突出物也可能把神经根顶起，都会造成临床的神经根性感觉和肌肉疼痛等症状出现。

（二） 神经根型症状

无论男女性，多在35～55岁间，颈部劳累受到轻度撞伤或转动颈部及晨起床时，出现颈肩不适、发硬疼痛，数日（一般5天内）后不能自行缓解、疼痛麻胀向下窜到一只手或2～3个指尖，无论站立行走或坐卧等姿势，不知怎样放这只手臂才好，稍稍转头或用手提取菜饭锅、水杯等物品时就会感到疼痛难忍，严重时拿不稳物品，而脱手落地。有的患者伴有头疼头晕，夜间失眠，常把手放在额上略感舒服，但时间不长而又痛醒，颈部活动受限，后伸、咳嗽、打喷嚏、用力大小便都会增加疼痛，约10天后多出现手臂肌力下降，行走不稳转颈时即刻出现一过性颈肩如触电样麻痛窜到手指。服止痛镇静药多不见效。

（三） 神经根型体征

1．颈后部：常见一边肌群紧张、发僵而活动受限。为了使患处颈椎间孔扩大，缓解神经根出孔处的压迫症状，颈椎的生理前凸减小或变直后凸，出现颈部后伸或向病侧弯时小于45°而活动受限。

2．颈肩背压痛点：神经根因受到压迫刺激而出现所支配的肌肉发生痉挛，以手指按压该肌时出现痛点，如“风池”穴枕大神经处、肩胛骨内上角区、胸大肌、颈前斜角肌、肱骨内上（手腕伸肌起点）区、棘突旁等处的压痛。其中棘突与横突中央区（足太阳膀胱经椎间孔处）受累而压痛最明显，可向周围放射，因足太阳膀胱经下是神经根区。病变及相邻的棘突间压痛是因椎体间曲度后凸失衡不稳所致。

3．上肢牵拉试验：患者取坐位，术者一手扶稳患者颈颅部，另一手握患者腕部，两手呈反方向牵拉，若病人感到手疼痛或麻木则为阳性体征。这是由于臂层受牵，神经根被刺激压迫所造成。

4．感觉检查：颈椎病早期，其神经根受刺激时，所支配部位痛觉过敏；时常感觉局部似虫爬样或针刺样麻痛。一般先检查健侧后再查患侧手指。有的患侧手表现痛觉减退或消失，若拇指痛觉减退，提示第6颈神经根受压遭刺激，若为中、食指痛觉减退，提示第6至7颈椎间隙病变，是第7脊神经根受压；若第4至第5颈椎间隙病变，压迫刺激第5颈神经根，痛觉异常只到手腕，而不到手指。

5．腱反射：肱二头肌腱反射减退或消失提示第6颈神经根病变；肱三头肌腱反射减退或消失提示第7颈神经根病变。

6．肌肉节段病变：上肢三角肌、肱二头肌和伸腕肌无力后出现萎缩，提示第6颈神经根损伤。如肱三头肌、胸大肌无力后出现萎缩，则提示第7颈神经根损伤，检查时需与健侧同类肌肉比较。

7．根据简要体征定位：

诊断第4至第5颈椎间盘病变，压迫第5颈神经根。

① 疼痛从颈肩窜到腕部而不到手指。

② 压痛点在第4至第5颈椎棘突、冈上肌。

③ 颈后耳下区及前臂掌侧中线区感觉功能下降。

诊断第5至第6颈椎间盘病变，压迫第6颈神经根：

① 疼痛从颈肩、前臂窜到拇指。

② 压痛点在第5、6颈椎棘突及肩胛骨内上角区。

③ 前臂桡侧及拇指感觉功能下降。

诊断第6至第7颈椎间盘突病变，压迫第7神经根：

① 疼痛从颈肩窜到食指、中指。

② 压痛点在第6、7颈椎棘突及肩胛骨内中部区、胸大肌。

③ 中指区感觉功能下降。

 诊断第7至第1胸椎间盘突病变，压迫第8颈神经根：

① 颈肩痛麻窜到无名指及小指。

② 压痛点在肩胛内下角及第7颈椎棘突区。

③ 尺侧二手指感觉功能下降。

以上是单个颈椎间盘病变体征，但临床上常见多个颈椎间盘不同病变，表现自然更复杂更多样些，但总是有一个神经根受压较重的。只要发现上肢相应肌肉或手指骨间肌麻木、无力和久累疲胀萎缩等异常改变，应该引起特别重视。据有关专家跟踪观察发现。神经根型颈椎病可时轻时重反复发作，一般不会发展成脊髓型颈椎病的肢体瘫痪，但肢体一处或多处疼痛、麻木较重，以颈肩背和上肢多见。

8．影像所见：X线照片侧位可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线（反向成角）”改变，椎间隙1个或数个变窄，椎体前后边缘同时或前缘[食道方向]有骨刺形成，多见后骨刺形成较重。侧位过伸过屈片，常见颈椎体相互边缘不整齐，表现出不稳形态。在病变间隙常见有相应的项韧带条索状钙化灶（病理切片为骨化变）。斜侧位片可见钩椎关节骨刺及神经孔的改变。CT或MRI可清晰地显示后骨刺、椎管腔大小、神经根、脊髓及各层软组织的形状，对明确诊断价值更大。

9．诊断依据及疗效标准：

神经根型诊断依据：

① 一侧或双侧手臂麻木无力，伴随颈部活动受限。

② 皮肤感觉降低呈节段性分布，肱二、三头肌肌腱反射减弱或消失，肌力和肌张力减低，上肢前臂肌及大小鱼际肌，骨间肌可有轻度萎缩。

③ 椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，应排除前斜角肌综合症，颈肋或胸腔出口综合症。

④ 颈椎X线摄片：椎间隙变窄，椎骨有骨质增生，有时颈椎生理曲度变直或反弓成角畸形，项韧带钙化等。

⑤ 肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。

治愈标准：

疼痛消失，感觉、反射、肌力等恢复正常，能参加劳动和工作。

好转标准：

疼痛缓解，感觉、反射、肌力有所恢复，只能参加一般劳动和工作。

10．神经根型椎病症状虽多样性，但应与以下疾病特点相鉴别：

①胸廓上口综合症：患肢过度外展，肩抬平时常见桡动脉博动消失；肌电图显示尺神经传导减慢速度30%以上；X线片可见第7颈椎横突过大。

②颈椎骨关节炎或颈背肌筋膜炎：常在痛点封闭或口服祛风湿药有效。

③脊髓空洞症和脊髓侧索硬化症：虽都可出现手部肌萎缩，但前者有痛觉消失，触觉存在；后者病性发展快，合并舌肌、呼吸肌萎缩而发音不清呼吸困难等危症。依据体征和客观检测综合分析得鉴别。

2.脊髓型

该型是引起四肢瘫的严重疾病，约占颈椎病的15～18%，是临床医生研究的重点课题之一。

                   颈椎椎间盘突出、黄韧带肥厚椎管狭窄挤压脊髓                                           颈椎外伤后脊髓损伤性液化   

（一）脊髓型颈椎病发病机制

多见于外伤后颈椎移位椎管狭窄及间盘突出，并与骨刺共同在颈椎伸屈活动中刺激、挤压脊髓发生症状。也可因为颈椎不稳，导致混合突出物刺激脊髓或通过交感神经丛刺激脊髓膜，引起脊髓血管痉挛循环障碍而症状加重。

椎间盘突出、骨质增生、骨刺形成和黄韧带肥厚等因素，也可导致椎管狭窄，引起脊髓受压迫症状，在临床观察中发现，颈椎病患者在受到同样外伤后，颈椎椎管越狭窄者，可产生越严重的脊髓损伤，后果越更差。

在上述多种原因基础上，加上椎管后方黄韧带肥厚，就会出现在颈后伸活动时发生韧带褶折，而从后方直接刺激到已受压迫的脊髓，这样前后夹钳作用，是造成脊髓型颈椎病的主要物理性原因。患者在早期只是发生脊髓功能性血液循环障碍，但到晚期脊髓都会发生变性反应，脊髓功能都将难于恢复。

（二）临床资料

1．病史：目前有年青化趋势，患者多在35～60岁，发病较慢，常有转颈不灵活史，约20%患者有外伤史。患者先从单侧或双侧上下肢发麻、发沉开始，出现行走困难，走态不稳，双脚有似踏在棉花上感觉。颈发硬，颈后伸常感到上下肢麻木，看电脑、电视、电影过久疲劳时明显。上肢时麻时痛和无力，严重时不能握物、扣衣服、写字和出现尿滞留。少数累及交感神经而伴头痛、头晕、半身出汗等症状；躯干区第2或第4肋以下可出现胸、腹、骨盆区发紧，似缠绕束带感而喘不过气来。

2．体征：颈后伸、侧弯受限，患区颈棘突或旁肌肉压痛，单侧或双侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腱反射亢进，上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进，弹中指试验时拇指及其它指屈曲呈阳性。躯干可在第2肋以下不同平面知觉减退，浅反射如腹壁反射、提睾反射多消失或减弱。

3．诊断及依据：多在35～60岁间，有肢体或躯干麻木，肌无力，行动握物困难，其症状呈波浪式进行性加重，X线拍片示，侧位颈椎曲度间孔变小、小关节重叠、项韧带钙化，颈椎矢状径减小为10mm（正常16～17mm），病灶常在颈椎4、5、6、7多个间隙或椎管内形成间盘突出、后骨刺伸入、后纵韧带钙化、黄韧带骨化，导致脊髓损伤。

① 四肢麻木无力，逐渐出现行走困难及大小便失禁，有肢体感觉减退或消失，肌肉萎缩，肌力差等体征。

② 膝、踝反射及肛门反射减弱或消失，晚期可出现肛门括约肌松弛及深部感觉消失，早期病轻常常感觉会阴部的肛门、尿道和阴道下坠，咳嗽喷嚏时可感觉大小便失禁外溢，以至加重而完全性瘫痪。

③ 颈椎X线摄片检查：椎骨有明显骨刺或关节移位。

④ 腰椎穿刺：奎氏实验可呈现阳性，脑脊液蛋白的含量增多。

⑤ CT或MRI检查：可进一步确定椎间关节移位及脊髓受损的程度，显示定性、定位、定量的临床价值。

治愈标准：

症状和阳性体征消失，能独自步行或参加一般性工作。

好转标准：

症状有改善，尚不能参加工作。

4．鉴别其它疾病：

① 脊髓肿瘤：症状持续进行性加重、影像片可见骨质破坏、化验脑脊液蛋白量特高。

② 脊髓空洞症：多见青年，病灶多在颈胸脊髓膨大部、痛温觉与触觉分离。

③ 外伤性脊髓病：颈外伤后发病急、症状重、常伴高位性截瘫，预后差。

3.椎动脉型

（一）椎动脉型颈椎病发病机制

椎间盘退变后，引起椎间隙不稳、椎体和钩椎关节骨刺形成，造成椎间孔变小。颈椎在上述基础上运动过程中，向侧方突出的椎间盘、骨刺等凸出物可刺激挤压同侧的椎动脉和壁上的交感神经纤维，导致椎动脉痉挛、血管腔变小、血流量减少不足等障碍。如果颈向右侧弯和右后旋转，可能也会使左侧椎动脉受刺激而紧张，出现两侧椎动脉供血不足。上述情况，都可能使椎～基底动脉供血不足而出现头痛头晕等症状。如果双侧都有骨刺和椎间盘突出物挤压椎动脉，在颈椎运动时，可能会使双侧椎动脉，同时在瞬间发生完全性阻塞而血液停流，常出现患者猝倒等急症，当患者倒地，颈椎的位置发生相反变化，椎动脉又恢复血流等循环功能，其神志也会立即清醒过来。伴有血管硬化，同时又有上述颈椎病变者，更容易使椎动脉型颈椎病加重，临床表现也会多样化。

（二）椎动脉特点

1．椎动脉解剖特点：椎动脉是锁骨下动脉的最大分支，于前斜角肌和颈前肌之间上行，一般经上6个颈椎横突孔，至寰椎侧块上关节面后方转向后内，通过椎动脉沟，穿过寰枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，于脑桥下端左右两侧的颅底动脉、椎基底动脉汇合成一条基底动脉而灌注到（willis）韦利氏环。所以把椎动脉称为是人体通过一系列骨环的唯一动脉。

2．椎动脉的病理特点：病理尚未完全阐明，但在临床中常可见到最先病变始发椎间盘髓核变性，引起纤维环弹性改变而出现节段失稳病变，随后椎间关节与棘突间韧带发生相应松弛，颈椎的各间隙整体原正常的长度就会相应缩短，椎动脉就可能在上下挤压推拉的多角度刺激下变形而血流量减少，交感神经功能异常等诱因，出现一系列不同程度的时轻时重的头痛、眩晕、颈痛、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐或无意识障碍猝倒等发作症状。

3．临床表现：眩晕为本病主要症状，脑供血不足时表现眩晕旋转性、浮动性、摇晃性或下肢软弱站立不稳，伴有头昏眼花感，头颈伸屈旋转转换体位时加重。头痛是由于椎一基底动脉供血下降而侧支循环血管扩张所致。头痛多在枕部及顶枕部，有时放射到两侧深处，可伴恶心呕吐出汗等植物神经功能紊乱症。视力障碍也常见，多是双侧大脑后动脉缺血引起突然弱视或失明，数分钟可恢复视力。猝倒前察觉下肢突然无力而倒地，意识、视力和听力及讲话正常，并能自动站起来继续活动，本病是椎动脉痉挛或硬化过度伸展急促转头颈时血流阻滞下降所致。部分久病可出现定向和记忆障碍及面部五官肢体感觉异常等症状。

4．诊断与鉴别：根据临床表现、X线拍片颈椎正侧左右斜位和过伸过屈侧位拍片显示颈椎不稳，钩椎关节骨刺纵向、横向增生、椎间孔形态改变等均可牵制挤压椎动脉导致症状发生。

诊断依据：

① 多见于45岁以上中老年人，病程缓慢，无明显外伤史。

② 有持续性头痛、头昏、耳鸣、听力下降等症状，颈部旋转和后伸仰头时出现一过性眩晕、恶心、呕吐，甚至突然昏倒在地。

③ 椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。

④ 颈椎X线摄片检查：有骨质增生、椎间隙变窄，椎间孔缩小，有时见椎骨移位及颈曲异常。

⑤ 脑血流图检查：可显示椎动脉供血不足。

⑥ CT或MRI检查：可见椎动脉孔变细等异常影像。

治愈标准：

眩晕、头疼、恶心等症状和阳性体征消失。能参加一般劳动和工作。

好转标准：

眩晕、头疼、恶心等症状明显减轻，有时仍复发，但不会进行加重。

5．鉴别其它疾病：

① Meniere氏病：以眩晕、耳鸣、耳聋为主症，电测听有重震现象。

② 内耳药物中毒：有应用键霉素等对前庭毒性大的药物史，出现眩晕、听力平衡、口周围及四肢发麻。前庭检查异常，但无眼震颤。

③ 神经官能症：症状一过性与情绪变化有关，检查无明显体征。

4.交感神经型

（一）交感神经型颈椎病发病机制

发病机制目前尚不完善。从人体解剖观察，多数医学专家认为颈脊髓无交感神经细胞，但也有专家发现颈脊髓侧索靠近前角灰质处有交感神经细胞存在。颈脊神经根没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经节和第一、二胸椎交感神经节的白交通支相连。由颈交感神经节发出的节后纤维随颈神经前支而分布，其末梢交感神经纤维可分布到咽部、上肢动脉、颈外动脉、颈内动脉、椎动脉和上肢、上胸、头颈汗腺、瞳孔括约肌、眼睑平滑肌、内耳、心脏等组织器官。交通支的分支还能发出脊髓脑膜返回神经，临床上称此神经为窦椎神经。窦椎神经被分出后即重新进入椎间孔，以供给硬脊膜，后纵韧带和颈部小关节及关节囊。当颈段硬膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受到周围或外来力刺激时，都有可能因交感神经反射而出现一系列多种多样的临床症状，这些反射是相互连络、影响而复杂，但其途径只有两种，就是脊髓反射和脑～脊髓反射。正是这种多途径的反射渠道，导致了多脏腑多系统的临床不同程序的单独反应和综合反应。但在体检中，往往查不出这些相应脏腑的明显病灶。

（二）交感神经型颈椎病的特点

交感神经兴奋症状多、抑制少。常常表现出多脏腑无病却显可互现的各种各样临床症状。

① 头部：头痛或偏头痛及头晕常伴恶心呕吐。

② 眼部：睑裂增大、视物不清。重者则瞳孔散大、眼目干、眼底胀，视野冒金花近似失明。

③ 心血管：心率快、律不齐、心前痛、血压高等。

④ 周围血管等：四肢躯干一处或多处发凉或有刺痛感，继之出现皮肤红和触摸痛，肢体两侧出汗不均匀障碍，听力、发音不正常，头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低、肠蠕动增加等繁多不同症状。

（三）交感神经型诊断治疗依据：

常有神经根型颈椎病的症状和阳性体征。

有反射性交感神经的刺激症状，如视力模糊、瞳孔散大，心动过速或心律不齐，同侧面部充血、出虚汗、顽固性头痛、咽部有异物感以及血压升高等症状。

治愈标准：

症状消失，能参加劳动和工作。

好转标准：

症状减轻或稳定，只能参加一般劳动和工作。

5.做爱型

（一）特点与表现

颈肩痛常见颈椎病患者，但其病因很多，除常见颈椎间盘突出、退行性改变或外伤因素外，平时也可见于青壮年做爱高潮后，特别是女性发病多些。现代医学证实，在做爱高潮间，人体各肌肉关节组织是强力收缩的，特别是颈椎在引体向内向上强烈动态运动中，头面胸部尽力向前曲屈伸展，颈椎必然向后反向曲凸，此时如果猛力向后曲凸超负荷过度屈伸，就会导致颈椎原生理曲度恢复受限或缓慢，造成颈椎曲度变直或不同程度的后凸，出现肩颈疼痛，活动受限等不适，严重者头偏向一侧即疼痛加剧，有时向枕顶或肩背部放射，有时也会出现头晕头痛和眼、耳、心前区、四肢等症状。检查时可发现颈项部肌肉痉挛，活动范围受限及伴有一侧或双侧疼痛明显。侧位X线片可见颈椎生理曲度变直或后凸，多发生在C3-C7之间多个椎体生理曲度改变，也可见椎体后缘有重影为双边现象，关节突、关节边缘有重影为双突等现象。该类型颈椎病，多发生在尽力升高本身矮于配偶30公分以上并伴有颈部细长及瘦弱者。近几年经在国内外研究发现观察论证，多数做爱型颈椎病症状是可以在3日内自愈的，如果3日后症状不能自行缓解或在3日内症状明显逐渐加重，就需要找医生进一步诊治了。

（二）诊断依据：

① 多见于青壮年人，做爱后6小时内感到颈肩背疼痛，活动受限，转头时疼痛加重，有时伴有头昏、心动过速、耳鸣疲劳无力等症状。

② 颈椎X线摄片检查：可见生理曲度消失，出现变直或反弓成角畸形。除暴力创伤外，极少有颈椎错位影像显示。

（三）治疗标准

①治愈标准：

症状和阳性体征消失，能参加劳动和工作。

②好转标准：

颈肩背疼痛等症状，明显减轻，颈椎曲度基本恢复正常，日常生活基本不受影响。

6.混合型

两种以上类型颈椎病症状同时存在，如脊髓型与神经根型两者同时存在，可称混合型，神经根型和椎动脉型或性交型混合，也称混合型，也有三者以上混合形成的混合型。发病机制也是多种类型的。

混合型诊断依据：

具有颈椎病的两种类型以上主要症状。

治愈标准：

症状和阳性体征消失，能参加劳动和工作。

好转标准：

症状好转或稳定，有时仍有复发。

选自（胡进江《定向正骨治疗疑难症》讲义）

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